La Responsabilidad Financiera y Social Calzan como un Guante en un Centro de Maternidad sin Fines de Lucro
Por Talli Nauman
Fotos de Miguel Angel Torres
Un toldo piramidal verde, amarillo y rojo indica la entrada. Dentro, los colores y diseño de semáforo de la pirámide se repiten en gráficos, folletos, camisetas, solaperos y hasta lapiceros en el bolsillo de la camisa del director.
Entrada de la CIMI Gen
"En México somos constructores de pirámides," dice el Dr. Carlos Vargas García, refiriéndose a la historia pre colonial del país. Vargas es el Director del Centro de Investigación Materno Infantil del Grupo de Estudios al Nacimiento, o CIMI Gen, la primera clínica y hospital de maternidad sin fines de lucro para habitantes de bajos ingresos de Ciudad de México.
La pirámide de Vargas simboliza un sistema de atención de maternidad singular y alternativo que no solo ha elevado la calidad de la atención de maternidad disponible sino que ha logrado bajar sus costos. Mas aún, la estrategia de Vargas de convertir este proveedor privado de servicios médicos en financieramente auto sostenible al interior de una comunidad pobre ha sido aplicada astutamente.
Vargas dedicó muchos años de su distinguida carrera en perinatología al servicio al interior del sistema de salud pública mexicano. Su experiencia en el Secretariado de Salud culminó en su designación como director adjunto del Instituto de Salud Perinatal, un centro de maternidad del gobierno respetado y el mejor equipado de todos.
Allí, Vargas observó que mientras los amplios recursos de la institución estaban separados para embarazos de alto riesgo, había magros recursos incluso para las necesidades mas elementales de embarazos de mediano y bajo riesgo.
Al analizar la situación, concluyó que esta estructura organizativa no estaba respondiendo adecuadamente a las demandas de la población. Al tiempo que limitaba el acceso de gente de bajos ingresos a atención apropiada, drenaba los fondos públicos que podían ser aplicados mas efectivamente.
En la pirámide de Vargas, la ancha banda verde horizontal en la base representa el cerca de 57 por ciento de embarazos mexicanos que son clasificados como de bajo riesgo. La mas estrecha banda amarilla encima de ésta, representa al cerca de 30 por ciento que son considerados de riesgo moderado. La banda mas delgada de todas, la roja, en la punta, representa el 13 por ciento que son de alto riesgo.
Como 87 por ciento de los embarazos pertenecen a las categorías de mediano y bajo riesgo, Vargas llegó a la conclusión que la mejor manera para que el cuidado obstétrico se hiciera extensivo a la comunidad mas amplia era proporcionarles servicios de detección y prevención.
Esto a su vez reduciría la probabilidad de que se convirtieran en casos de alto riesgo. Además proporcionaría una alternativa a los servicios hospitalarios costosos asociados a los caso de alto riesgo. Vargas no veía razón alguna para que una mujer con un embarazo normal no tuviera otro recurso que acudir al Instituto Nacional Perinatal.
Así fue como nació la pirámide CIMI Gen.
Cuando el filántropo Antonio L. Silanes le pidió a Vargas que convirtiera un ruinoso centro de tratamiento de polio en una clínica y hospital de salud reproductiva, Vargas atrapó al vuelo la oportunidad de probar si un sistema que respondiera a estos datos mejoraría la atención y crearía un nuevo servicio sostenible.
Recibos que se entregan a los pacientes por sus pagos, con la pirámide CIMI Gen
Cuando Vargas abrió las puertas de la clínica en 1988, el primer paso fue la detección inicial de riesgo. Cualquiera que se encontrara en la categoría riesgosa de color rojo era referida a otro establecimiento, tal como el Instituto Nacional Perinatal, dejando al CIMI Gen solo con las clientes en las categorías amarilla y verde, para quienes la atención era menos costosa.
Pero la pirámide es solo la primera de una serie de aplicaciones que explican la auto sostenibilidad de CIMI Gen.
La Responsabilización Rinde
Silanes le dio a Vargas solo 10 por ciento del presupuesto que el médico calculaba que se necesitaba para el primer año de operaciones. Lo que Vargas quería era un esfuerzo duradero, y se juró que crearía mecanismos adicionales para que CIMI Gen se pagase a si mismo.
"Muchas organizaciones no gubernamentales se quedan sin dinero o pierden el interés y sus servicios son trasladados al gobierno, y el gobierno no los quiere tampoco porque son costosos," dice Vargas. El desafío era cómo lograr que el proyecto perdurara.
Para completar el restante 90 por ciento del presupuesto, los pacientes simplemente tendrían que pagar. Esta se convirtió en la regla primordial del CIMI Gen. Hasta el día de hoy, "Una de las normas aquí es que la gente paga."
Vargas se remontó a una lección aprendida en los albores de su experiencia personal y profesional. Se le habían enseñado que las clientes quieren tener un sentido de co-responsabilidad al recibir servicios que son preciosos para ellas. Recordó que en su rural pueblo natal de Villa Madero, Michoacán, Doña Ricarda, la partera fantástica, siempre había sido remunerada hasta por los mas pobres con lo que pudieran darle en vez de dinero en efectivo.
Muchos años atrás, como internista recién salido de la escuela de medicina, había recibido compensación, tal como lo hacía Ricarda, como una forma de agradecer su trabajo.
Mas adelante, observó pro si mismo como la atención gratuita llevaba a los médicos a atender a los pacientes como mendigos y como, a su vez, los pacientes sentían que estaban recibiendo limosna. Entonces llegó a la conclusión que los clientes necesitan comprender que la buena atención es un producto de su esfuerzo, y que los proveedores de salud son simplemente facilitadores.
"El modelo de CIMI Gen se basa en Doña Ricarda," reconoce. Ricarda proporcionaba ayuda y apoyo a todos los miembros de la familia tan pronto se enteraba de un embarazo. En los partos alentaba a las madres a asumir la posición en cuclillas, mas adecuada que la posición postrada que es promovida en las salas de maternidad convencionales. Ella proporcionaba orientación continua durante 40 días después del parto, enseñando a los miembros de la familia como cuidar a los recién nacidos.
El sello de atención holística de Ricarda es la inspiración detrás de CIMI Gen. Como este enfoque responde a las necesidades perennes y en evolución de las clientes, las convence de pagar, hace que vuelvan una y otra vez, y como resultado, ellas recomiendan a otras que acudan al Centro.
Carlos Vargas con la pareja formada por Nancy Arlette Elizarraz Galeana y Juan Jose'Mena Lira y su bebé (cubierto por manta sobre la cama) en Cimigen
De ella, Vargas aprendió por vez primera el valor de incluir a otros miembros de la familia en el embarazo, parto y cuidado del recién nacido. El sistema de CIMI Gen refleja esto al involucrar al padre en todas las partes del proceso.
"Realmente es diferente del sistema del gobierno," dice Juan José Mena Lira, cuyo segundo hijo fue alumbrado recientemente en CMI Gen.
"Desde el principio es mucho mas cordial. No tuve la oportunidad de ver el nacimiento de mi primer hijo. Pero aquí estamos juntos, no separados," dice. "El lugar es eficiente y es económico. Vamos a continuar viniendo al pediatra."
Menor Dispendio Significa Servicios Económicos
Los médicos y las enfermeras desempeñan papeles diferentes en el Centro, lo cual no es solo eficiente sino que es un pilar de la viabilidad financiera de CIMI Gen.
Esto se basa en otra lección que Vargas aprendió de Doña Ricarda: que no todas las necesidades de atención de la madre y el niño tienen que ser provistas por un doctor en medicina.
De manera que el sistema de CIMI Gen está diseñado para depender en especialistas en enfermería, con atención médica solo en la minoría de los casos.
En México, la mayoría de las enfermeras que se especializan en Obstetricia y Ginecología no pueden encontrar
trabajos en lo que puedan ejercitar su especialidad. Al darle oportunidades a las especialistas de enfermería para que practiquen en puestos que de otra manera les sería difícil obtener, CIMI Gen atrae talentos que a su vez significan un ahorro de dinero para el Centro y sus clientes, ya que los servicios de las enfermeras cuestan menos que los de los médicos.
La enfermera Rosa Isela García llegó a CIMI Gen hace dos años para llevar a cabo el internado requerido por el gobierno. Se quedó porque se le permitió trabajar en su campo de especialidad, algo que casi seguramente le sería negado en otros hospitales.
Un Modelo Singular de Sostenibilidad
Además de mantener bajos los gastos, CIMI Gen ha ideado una escala descendente de tarifas para diferentes niveles de ingresos familiares. De manera similar a sistema estatal y federal de Desarrollo Integral de la Familia (DIF), los cobros del Centro están en directa relación con la capacidad de pagar del usuario. Vargas ha refinado este enfoque.
En CIMI Gen, una visitante que llega por primera vez recibe una evaluación económica de una enfermera y se le da un precio basado en las circunstancias económicas de la familia. Las visitantes que insisten en que el costo es muy alto reciben una visita al hogar de un evaluador y los gastos se ajustan de acuerdo a ello.
Aquellos con ingresos equivalen a uno o dos salarios mínimos federales (U.S.$100 - $200) conforman cerca de 15 por ciento de los clientes de CIMI Gen. Alrededor de 80% gana de dos a cinco veces el salario mínimo, o hasta U.S. $500 al mes. El resto pertenece a una tercera categoría de ingresos mas elevados.
El evaluador explica al cliente las tarifas comparativas entre el tratamiento en CIMI Gen y otros establecimientos. Por ejemplo, dar a luz a un bebé en el hospital privado mas lujoso de Ciudad de México puede costar U.S. $5,000, en un establecimiento de mediano precio U.S.$2,000, en una clínica pública económica U.S.$300 y en CIMI Gen U.S.$100.
La paciente Nancy Arlette Elizarraz Galeana y su bebé recién nacido
Otra manera de enganchar clientes y promover la estabilidad institucional es ofreciendo paquetes de servicios. Pese a que el motivo humanitario de promover el paquete es alentar a las familias a que obtengan una atención completa y reducir los riesgos, su ventaja de negocios es tremenda. Le cuesta a los pacientes 15 por ciento menso que si pagan por visita y además le permite a CIMI Gen calcular sus recibos esperados y ajustar sus desembolsos de acuerdo a ello.
El paquete cubre cinco consultas de embarazo, el parto, la recuperación hospitalaria, diez análisis de laboratorio, un sonograma, dos consultas pos parto que incluyen asesoría en control de la natalidad para los padres, y cinco chequeos al bebé durante un año.
El costo para una familia del grupo de medianos ingresos en CIMI Gen es de cerca de U.S.$450. El contrato de servicios requiere un pago inicial y, dependiendo de la preferencia del cliente, pagos mensuales o bimensuales. Cincuenta por ciento de los clientes de CIMI Gen opta por el paquete.
Todos los pagos se reciben como donaciones ya que CIMI Gen es una organización si fines de lucro; por consiguiente, son deducibles de impuestos para los clientes y sin impuestos para el Centro.
Estrategias para Ampliar la Base de Pagos de una Organización
A fin de lograr el amplio bienestar de la comunidad y atraer mas clientes, CIMI
Gen lleva a cabo programas externos. En parques y ferias callejeras, enfermeras y trabajadores sociales demuestran recetas nutritivas, distribuyen información y promueven cursos que la clínica brinda a especialistas de la salud y el público. En la clínica el personal facilita encuentros entre padres que han experimentado partos y aquellos que no lo han hecho.
Adicionalmente, el Centro ha establecido seis módulos externos para atender y referir a pacientes externos en el Distrito de Iztapalapa de Ciudad de México (con una población de 50,000 familias) donde está ubicado.
Cada uno es atendido por una enfermera y un trabajador social. Están instalados en oficinas del gobierno que proveen otros servicios sociales y no les cobran alquiler. Debido a sus ubicaciones estratégicas, contribuyen a la salud preventiva, y como su costo es solo la mitad del de CIMI Gen, son atractivos para el público.
"Tenemos una población muy cautiva," sonríe Vargas. "Nos conocen y conocen nuestro proceso muy bien." Luego de 13 años de aplicar la estrategia de dos puntas de atención holística de calidad y responsabilidad fiscal, CIMI Gen ahora atrae clientes basado en su récord de obtener resultados.
CIMI Gen fue el primer hospital no gubernamental mexicano en ser nombrado Hospital Amigo de la Madre y el Niño en 1996, como parte de un riguroso programa de certificación internacional de UNICEF la OMS y autoridades federales de salud.
Expansión del Programa Conforme se Incrementa la Base de Pagos
Habiendo empezado con un consultorio de médico y cinco empleados, el Centro ahora tiene 10 espacios para consulta médica y mas de 100 servidores. Su cobertura se ha incrementado de 1,000 citas para pacientes externos y 15 partos en 1988 a 30,000 consultas y 1,000 partos el año pasado.
En su primer medio año de operaciones, el financiamiento del patrocinador de CIMI Gen solo permitía consultas externas. Pero aplicando la fórmula de Vargas al Centro sin fines de lucro le fue posible ahorrar suficiente para atender su primer parto en junio de 1988. Para fines de año, sus ingresos por pagos justificaban el 20 por ciento del presupuesto propuesto.
Tomando en cuenta que esos pagos y la cantidad de apoyo filantrópico disponible evidentemente eran apenas necesarios para mantener el proyecto en marcha, Vargas dice que "la palabra clave era el auto sostenimiento pare el hospital en un plazo de cinco años."
Un maestro de la sutileza ingeniosa, añade, "las Fundaciones funcionan muy bien cuando no les pides dinero."
Durante el segundo año del Centro, éste propuso un presupuesto que duplicaba aquél del primer año y le asignaba un 40 por ciento de dinero de pagos de usuarios. Para el tercer año, los pagos alcanzaban al 60 por ciento de la propuesta de presupuesto.
Año tras año el Centro ha añadido servicios y facilidades, expandiéndose sobre la base de pagos y demandas de los clientes. De su capacidad inicial de nada mas que consultas externas de embarazo, el Centro empezó a brindar partos y sonogramas. A continuación vinieron la asesoría psicológica, seguida por el cuidado nutricional, y, mas adelante, cirugía médica general y hasta odontología, además de un laboratorio de investigación necesario para acompañar todos los programas.
De acuerdo con Vargas, en un plazo de cinco años las operaciones de CIMI Gen han avanzado hacia la auto suficiencia.
Desde entonces, CIMI Gen encuentra necesidad de contribuciones externas solo para refacciones o adquisiciones ocasionales de equipo de gran envergadura. Los salarios, la capacitación, la investigación y los suministros todos proviene de los bolsillos de los clientes del Centro.
ets.
Difundir el Modelo Significa el Crecimiento del Programa
Viendo que el modelo funcionaba, el Centro decidió que trataría de difundir el modelo. Vargas recuerda la solicitud de una enfermera: "Profesor, llene México de CIMI Gens." Luego, riendo entre dientes ante su ambiciosa propia propuesta añade, "Debería ser a nivel mundial. Facilita enormemente las cosas y es menos costoso."
Así, el personal de CIMI Gen empezó a brindar clases y simposios pagados a estudiantes y practicantes de medicina. También alentaron a otras instituciones a establecer centros de maternidad similares, lo que creó una demanda por la capacitación de CIMI Gen y tuvo como resultado nuevos ingresos.
A insistencia de Vargas, el gobierno del estado de México estableció 28 módulos que son operados por personal de DIF que ha sido capacitado por CIMI Gen.
CIMI Gen primero se expandió en el sudeste en la Península de Yucatán, en el destino turístico de moda de Cancún. Allí los residentes de bajos ingresos se ha multiplicado durante los últimos 30 años, fluyendo de todas partes del país para servir las necesidades del exitoso balneario. De una aldea de pescadores de 70 familias Cancún ha crecido a 500,000 habitantes, y con ello, ha crecido la demanda por servicios de salud.
Silanes, el promotor de CIMI Gen, que tenía propiedades de negocios en Cancún, conocía allí a una organización altruista que levantaba fondos para donar sillas de ruedas, máquinas de rayos X y otros equipos médicos para instituciones y personas necesitados. El propuso que sus miembros convirtieran su proyecto en algo como CIMI Gen e invitaron a Vargas a visitarlos en una cantidad de ocasiones.
Convencidos por su modelo, el grupo decidió formar FUNDA Gen en 1994. Actualmente, este centro está construyendo una sala de operaciones. En parte gracias a cursos de CIMI Gen, ha experimentado "crecimiento fabuloso, prácticamente siguiendo nuestra senda," dice Vargas.
En el estado del centro de México de San Luis de Potosí, los médicos de una clínica del Secretariado de Salud en la ciudad de Soledad Gutiérrez escucharon de CIMI Gen y decidieron aplicar su enfoque en el sector público. Su clínica de salud general en una época tenía hasta 600 partos al año, pero en 1995, cuando buscaron capacitación de CIMI Gen, la cifra había descendido hasta 30. El hospital estaba deteriorado y la moral era baja entre los trabajadores.
Copiando a CIMI Gen , hasta pintaron sus muros exteriores el color durazno que luce el Centro. Al cabo de un año, habían triplicado su productividad y atendido 300 partos. "Pero la cosa mas importante fue un cambio de actitud y de interés de la comunidad," indica Vargas. Dice que está muy complacido que su ejemplo pudiera tener un impacto positivo para generar cambio al interior del gobierno.
Patio interior de Cimigen con área de juegos
Cerca de la costa este del país, en la ciudad de San Andrés Tuxtla del estado de Veracruz, otro hermano de CIMI Gen está siendo desarrollado. Con la capacitación y bajo supervisión de CIMI Gen, su personal está brindando consultas externas a pacientes. Su meta es crear un hospital.
Un Problema Importante
Aunque a Vargas le ha sido posible mostrar que su sistema es efectivo y económico, su necesidad de mantener las tarifas bajas y su insistencia en depender de ellas tienen un inconveniente: el personal de CIMI Gen gana una ridiculez, lo que ha conducido a un constante cambio de personal. Solo se quedan las personas con una dedicación excepcional. Como Vargas, deben estar dispuestos a aceptar ganar no mas de U.S.$500 al mes por un trabajo de seis días a la semana.
Vargas ha establecido numerosos incentivos que permiten al personal compensar sus índices de pago. Uno son los viajes al exterior para presentar la agenda de CIMI Gen en conferencias de salud. Turnos de cinco horas que permiten a la gente tener otro trabajo es otro. Si un empleado lleva a cabo mas de nueve consultas en un turno, se le proporciona pago de bonificación por un tope permisible de hasta cuatro sesiones. Esto deviene en la posibilidad de un incremento de 50 por ciento en sus ingresos. A las enfermeras que son directoras de programas se les paga extra por sus labores administrativas, al igual que a los coordinadores de área y a los jefes de turno. Gratificaciones por las fiestas y suministros escolares anuales son también parte de los beneficios.
Sesenta por ciento del presupuesto de U.S. $700,000 de CIMI Gen el año pasado fue para compensaciones a los
empleados. Sin embargo, no muchos están satisfechos con sus niveles de ingresos. Pero hay personas como la especialista en enfermería Socorro Alanís quien descubrió el Centro en 1991 mientras hacía su internado del servicio social y aún está allí hoy día.
"La recompensa está en la capacitación, subvenciones, bonos, viajes y la satisfacción de trabajar aquí," dice Alanís. "Ver a las familias que están felices con los servicios que brindamos hace que todo valga la pena." Sin embargo, dentro de poco Vargas espera mejorar los salarios requiriendo que toda la capacitación y las clases que CIMI Gen brindan produzcan suficiente dinero para financiarse a si mismas. Este año ellas recibirán un subsidio de 25% de pagos de clientes, pero el próximo año no recibirán nada.
En segundo lugar, en un intento de diversificar las fuentes de recursos, el requiere que todo el dinero para investigación de laboratorio sea extraído por medio de buenas propuestas a otras instituciones. Este año los pagos de clientes pagarán el 100 por ciento de la investigación. Pero el próximo año ellos solo cubrirán el 50 por ciento, y luego de eso no contribuirán al presupuesto de investigación.
Un hombre intensamente práctico, Vargas sigue inventando soluciones creativas para los problemas de ingresos de CIMI Gen. Mientras que otros miembros del personal están proponiendo la adquisición de mas batas y sábanas o una ambulancia, el está pensando en conseguir una máquina de coser para hacer el vestuario del hospital en el propio local y en una camioneta tipo mini van que puede ser usada para múltiples propósitos.
Cuarto de lavandería de Cimigen y empleado
El razona que ampliar más la base de clientes y la influencia del Centro en la comunidad aumentará la base de pagos. Pero para hacerlo se requiere, una vez mas, un profundo compromiso de los proveedores de atención de salud de CIMI Gen. En el análisis final, lo que mantendrá a la gente involucrada, expandirá el proyecto y lo hará mas lucrativo es la propia convicción de ellos.
Vargas se refiere a sus propias motivaciones. Con sus poblados y blancos bigotes y cejas, una inmaculada cabeza calva y traje de ejecutivo, parece la personificación del sistema establecido. ¿Qué hizo que abandonara una institución prestigiosa y bien seguramente financiada del gobierno? ¿Qué lo lanzó en la senda sin explorar de crear una proveedora de servicios singular con un esquema financiero diferente y novedoso?
Fue la experiencia de primera mano con una de los tipos de situaciones críticas causadas por brechas en el sistema existente. Cuando tenía 15 años, su madre yacía muriéndose de una complicación producida al dar a luz a su hermano. Ante la ausencia de atención de maternidad y de su padre, Vargas se hizo cargo. Tomó prestado un vehículo y trajo a un auxiliar de salud de un pueblo vecino. El auxiliar le salvó la vida.
"Ese fue un momento muy dramático, del tipo que uno nunca puede olvidar," dice.
El reconoce que muchos otros que han tenido encuentros muy impactantes con la muerte no terminan como emprendedores sociales. Al darse cuenta de que la gente se está volviendo cada vez mas dependiente, el ha decidido establecer mecanismos que fomenten una cultura de responsabilidad para el desarrollo humano.
Este año Vargas planea iniciar un curso llamado Emprendedores Sociales Jóvenes por la Salud, para lo cual está muy ocupado contactando a reputados especialistas. A los participantes se les introducirá en la situación de la salud de México y el mundo. Brindará un análisis del papel de la atención de salud en el desarrollo personal, de la familia, la comunidad, y nacional. Los estudiantes terminarán el curso elaborando y aplicando proyectos externos de salud en sus localidades, con ayuda de CIMI Gen. Esta será la base para construir un movimiento participativo de soluciones a problemas de la comunidad.
Con el apoyo financiero de Ashoka y el Centro Mexicano de Filantropía Vargas está proporcionando subvenciones para hasta 20 participantes entre los 16 y 20 años.
Luis Alberto Resendíz Gurría, un asistente de contabilidad que es uno de los subvencionados, cree que el curso ayudará a los participantes a "sobresalir y convertirse en líderes en su trabajo."
Luis Alberto Resendíz Gurría en las oficinas de Cimigen
Si funciona, generará mas gente con la ética y capacidad de promover el cambio social positivo que Vargas y el equipo de CIMI Gen han demostrado poseer.
De manera no tan incidental, el proyecto del curso empujará hacia arriba la productividad de CIMI Gen, lo que resulta clave para sostener la salud financiera del Centro.
Necesidades:
- Comunicaciones e intercambio de experiencias
- Apoyo económico para investigación y equipo de computación
- Equipo médico de emergencia
- Trabajadores de atención de salud que compartan la visión de CIMI Gen
- Un vehículo
Contacto:
Dr. Carlos Vargas García
Director General, CIMI Gen
Av. Tláhuac 1004
Col. Lomas Estrella
Delegación Iztapalapa
09809 México, D.F.
México
Telfax: +52-5-695-0618
Email: vargasca@data.net.mx
Talli Nauman, una ciudadana de EEUU, ha trabajado como corresponsal en México durante los últimos 14 años. Es co directora del proyecto Periodismo para Generar Conciencia Ambientalista en México, el que fundó hace seis años con apoyo de la Fundación MacArthur. En sus 28 años de carrera periodística ha trabajado para organizaciones de noticias internacionales y nacionales
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